Home
Wie ben ik
Massage
Prijzen en beschikbaarheid
Contact
Intake formulier
Reviews
Sjouke Massage
Home
Wie ben ik
Massage
Prijzen en beschikbaarheid
Contact
Intake formulier
Reviews
"Noflike" massage
Vul alle verplichte velden in.
Voornaam *
Achternaam *
Geboortedatum *
Straatnaam + huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Whatsapp telefoonnummer *
E-mailadres *
Heeft u eerder een massage gehad?
Heeft u eerder een massage gehad? *
- maak uw keuze -
Nee
Ja, korter dan 5 jaar geleden
Ja, langer dan 5 jaar geleden
Sociale anamnese
Relatie
- maak uw keuze -
Ja
Nee
Wil ik niet zeggen
Kinderen
- maak uw keuze -
Ja
Nee
Wil ik niet zeggen
Hoeveel en hoe oud?
Woonsituatie
Soort werk
Welke sport doet u?
Hoe vaak en intensief
Andere fysieke activiteiten
Gezondheid
Wat vindt u van uw algemene gezondheid
atoeage laten zetten korter dan 4 weken
- maak uw keuze -
Ja
Nee
Wil ik niet zeggen
Zo ja, waar?
Medicijngebruik
Rookt u?
- maak uw keuze -
Nee
Ja
Wat is uw alcohol gebruik?
Allergieën
Notenallergie? Vanwege de massage olie.
- maak uw keuze -
Ja
Nee
Slaapt u goed?
Heeft u erfelijke aandoendingen?
Huidige blessures - geen? - ga door naar Blessure verleden
Huidige blessure
Hoe wordt deze behandeld
Heeft u een arts of andere specialist bezocht?
Heeft u weer toestemming om te sporten
Aanvullende informatie
Blessure verleden
Welke blessures heeft u in het verleden gehad
Hoe lang is dit geleden
Wat voor blessures? En hoe behandeld?
Rest verschijnselen
Overige vragen of opmerkingen?
Heeft u aanvullende vragen of opmerkingen?
Was bovenstaande informatie duidelijk?
- maak uw keuze -
Ja
Nee
Zo nee, wat was er niet duidelijk
Bij het aanvinken van deze box gaat u ermee akkoord dat u bovenstaande informatie naar waarheid heeft ingevuld. *
* verplichte velden